姓  名

性  别

出生年月

籍  贯

民  族

婚姻状况

身份证

号  码

参加工作时  间

学  历

入  党

时  间

入党时所在党组织

现工作单位及职务

户籍所在地

现居住地址

所在党支部

现任党内职务

联系电话

                   本人签名（盖印）：        

党支部

意　　见

党支部书记签字：             

党支部（盖章）             

                                   年   月   日

党总支

审核意见

党总支书记签字：             

党总支部（盖章）             

                               年   月   日

基层党委

审核意见

基层党委（盖章）         

                                   年   月   日

备注